10 октября — Всемирный день психического здоровья. В связи с этим посмотрим на состояние и психического здоровья, и собственно психиатрической службы — в мире, России, Москве.
Мы живём в период турбулентности, геополитических конфликтов, цифровизации и в целом интенсификации бытия, что так или иначе сказывается и на нашем образе жизни, и, конечно же, на психологическом благополучии и психическом состоянии. А в России огромное влияние на население имеет СВО.
Вернувшись с поля боя в мирную жизнь с психологическим тяжёлым грузом, наши бойцы нуждаются в адаптации и реабилитации, нередко — и в психиатрической помощи. И сейчас, как никогда, важна структура и доступность всех этапов такой помощи: стационарного, полустационарного и амбулаторного.
Посмотрим, что творится с психиатрической помощью в мире. Но прежде, чем начать обзор, посмотрим на международные исследования об оптимальной численности психиатрических коек для качественной возможности оказания помощи пациентам.
Эксперты подсчитали, что оптимальное количество психиатрических коек на 100 тыс. человек составляет от 40 до 60. С 25 до 30 коек — лёгкий дефицит, 15−25 — умеренный дефицит, менее 15 коек — серьёзный дефицит. А по оценке в математической модели показано, что средняя потребность в психиатрических койках составляет 46 на 100 тыс. населения.
В США количество государственных больничных коек для взрослых сокращается и достигло исторического минимума в 36 150 (10,8 коек на 100 тыс. населения) в 2023 г., причем большинство этих коек (52 процента) занимают люди, которые были помещены в больницу через уголовно-правовую систему.
Число коек, занятых гражданскими пациентами, сократилось на 17% с 2016 г., а занятых пациентами судебно-медицинской экспертизы, наоборот, увеличилось на 12%. Это говорит о том, что в Америке, для того, чтоб получить стационарную помощь, психически больной должен совершить правонарушение — и лишь тогда он будет помещён в специализированный стационар. Иными словами, у психически больных нет иных путей, как совершать преступления, что и происходит в США.
Теперь обратимся к официальным данным Евростата. Средние расходы стран ЕС на здравоохранение составляют 10,9% от ВВП. В 2022 г. в ЕС насчитывалось 321,5 тыс. больничных психиатрических коек, или 71,8 на 100 тыс. европейцев. Около трех четвертей из них были предназначены для стационарной помощи, а оставшаяся часть — преимущественно для реабилитации. Наибольшее число психиатрических коек в Германии — 109991 (131,3 на 100 тыс. населения), Румынии — 16712 (87,7 на 100 тыс.), Болгарии — 3951 (59,5 на 100 тыс.).
В целом по странам ЕС отмечается более или менее равное соотношение психиатрических коек. Только Италия выбивается из общего ряда — 4798 коек (8,1 на 100 тыс.). Но, несмотря на это, по сравнению с 2018 г. (73 койки на 100 тыс.) отмечается крайне низкое, на уровне статистической погрешности, снижение числа психиатрических коек в странах Старого света. И движение это разнонаправленное, в таких европейских странах, как Болгария, Ирландия, Испания, Мальта, Португалия, Румыния, коечный фонд увеличивается.
То, что в США при высоких затратах на здравоохранение он на порядок ниже, чем в Европе, может свидетельствовать о низкой эффективности американской модели. А объём психиатрической помощи в ЕС говорит о том, что сохраняется паритет между формами ее оказания и финансированием без ущерба пациентам, т.е. во главе угла стоит человек и его интересы, а не финансово-экономическая доминанта. Это не удивительно, ведь в 2020 г. 3,7% всех смертей в ЕС были вызваны психическими и поведенческими расстройствами.
Теперь посмотрим, что происходит с психиатрической помощью в России. По данным Росстата, число психиатрических коек уменьшилось с 132,3 тыс. (9 коек на 10 тыс. населения) в 2021 г. до 128,4 тыс. (8,8 на 10 тыс.) в 2022-м. А заболеваемость психическими расстройствами за эти же годы увеличилась с 53,7 тыс. (36,5 на 100 тыс.) до 58,7 тыс. человек (40 на 100 тыс.). За консультативно-лечебной помощью к психиатрам обратилось 375,9 тыс. человек в 2021 г. и 401,4 тыс. в 2022-м.
Таким образом, при большей обращаемости за психиатрической помощью, увеличении числа психических больных, коек в стране всё меньше, что говорит о сокращении возможности оказывать психиатрическую помощь в полном и необходимом объёме, а также о росте нагрузки на врачей-психиатров, со всеми вытекающими последствиями.
Также по данным Росстата, в 2021 г. в 55 ПНД имелись полустационары на 18,1 тыс. мест, а в 2022-м — на 18,0 тыс. мест (в 54 ПНД), и это позволяло компенсировать сокращение коечного фонда психиатрических больниц.
А что в Москве? В 2016 г. авторы реформы психиатрической помощи заявляли о необходимости постепенного сокращения числа коек, дифференцированного уменьшения длительности госпитализации в психиатрическом стационаре, об обеспечении преемственности между этапами помощи, лечении в условиях полустационарных отделений и активном использовании реабилитационных отделений при ПНД, задействовании всех доступных ресурсов (социальных служб, служб занятости и т. п.). Критерием качества предполагалась оценка повторности госпитализации, динамика суицидов и совершения противоправных действий.
Из всего этого выполнен лишь первый этап — сокращение психиатрических больниц. Из открытых полустационарных отделений при ПНД на всю столицу действует лишь одно специализированное медико-реабилитационное отделение со всем комплексом психосоциальных мероприятий, в т. ч. с высоким процентом трудоустройства пациентов. Сохраняется отрицательная динамика в наличии психиатрических коек. Так, в 2021 г. их было 6,7 на 10 тыс. населения, а в 2022-м стало 5,7, по данным официальной статистики столицы.
Из этого числа лишь 3010 коек (примерно 2,3 на 10 тыс. населения) принадлежат оставшимся психиатрическим больницам, которые оказывают собственно психиатрическую помощь. Число госпитализаций в круглосуточные стационары уменьшилось с 331 на 100 тыс. населения в 2015 г. до 211 на те же 100 тыс. в 2019-м.
Мы уже видим, что число стационирований в 1,5 раза ниже, чем в Европе. При этом заболеваемость психическими расстройствами в Москве выросла с 26,7 в 2021 г. до 29,5 в 2022-м (на 100 тыс. населения).
Это говорит о том, что при сокращении психиатрической помощи нагрузка на психиатров возросла — как на врачей в стационаре вследствие сокращения коечного фонда и средней длительности пребывания до 3−3,5 недель, так и на психиатров амбулаторного звена, участковых и полустационаров, куда уже пациенты записаны вперёд на 2−3 недели, хотя помощь нужна «здесь и сейчас». Всё это приводит к ошибкам в лечении, нервному истощению врачей, их эмоциональному выгоранию и вынуждает докторов покидать государственную медицину.
В итоге — нехватка врачей, высокая текучка. А каждого нового, молодого специалиста ещё нужно обучить, после чего, кстати, он, получив необходимый минимальный опыт, просто уходит в частные структуру.
По сути, психиатрическая служба уже работает на пределе. Всё это неблагоприятным образом сказывается как на уровне здравоохранения, так и на пациентах. Локальные попытки сэкономить на государственной психиатрии приводят лишь к большим финансовым затратам и, по сути, ничего не экономят.
Чтобы выполнить заявленные цели в Москве, реальное число коек при психиатрических больницах должно быть увеличено до рекомендуемых международными экспертами, о чём сказано выше, т.е. минимум в 2 раза. Либо, если исходить из концепции авторов этапности, логичным будет вариант, когда число психиатрических стационарных коек должно быть равно числу мест в полустационарных отделениях, т.е. там оно должно быть увеличено до не менее 3000.
В любом случае, речь должна идти об увеличении, а не сокращении. Тем более в условиях СВО, когда с фронта возвращаются бойцы, требующие психолого-психиатрической реабилитации, когда напряжение и тревожность в обществе растёт, почти ежедневно в новостях мы читаем информации о совершении суицидов либо преступлений, совершаемых людьми, которые нуждаются в психиатрической помощи…
Россия на политическом уровне отказалась от западной модели развития, в том числе речь идёт и об образовании, и о медицине. Также признана ошибочной оптимизация здравоохранения и принципы, на которых она проводилась. Но тогда почему до сих пор используются не самые лучшие модели западных стран, явно разрушительные для нашей медицины и не видно обращения к отечественному опыту организации психиатрической помощи с учётом нашего менталитета? Ведь только с опорой на себя, свои знания государство сможет создать, а точнее — воссоздать наше здравоохранение.
Как не вспомнить слова известного отечественного психиатра Владимира Михайловича Бехтерева: «Общими силами — к общему благу»!